様式第4号の1
誓 約 書
秋田県知事
私は、秋田県が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、秋田県暴力団排除条例第2 条に規定する暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者に該当しないものであるとともに、 今後、これらの者とならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存あり ません。
また、上記の誓約の内容を確認するため、秋田県警察本部に照会を行うことについて承諾しま す。
平成 年 月 日
所 在 地
商号又は名称